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Você sabe o que é NNT ?

Abaixo a ditadura dos índices

Controlar a pressão, o colesterol e a glicemia continua
essencial para evitar doenças cardiovasculares. Mas esse
controle não precisa ser tão rígido para todo mundo. É possível
manter a saúde em equilíbrio sem cair na neurose


Anna Paula Buchalla

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Nos últimos cinco anos, para reduzir ao máximo os riscos de doenças cardiovasculares, prevaleceu na cardiologia a prescrição de baixar, baixar e baixar os parâmetros de pressão arterial, colesterol e glicemia. O paciente estava com a pressão um pouco acima de 12 por 8 e não conseguia reduzi-la com mudanças no estilo de vida? Era bom ele tomar remédio. O colesterol passou de 130? Melhor recorrer logo às estatinas. Os limites desceram tanto que se tornou impossível atingir o número ideal sem medicamentos – ou sem perder um pouco da alegria de viver. Essa rigidez extrema, no entanto, começou a ser questionada há algum tempo nos bastidores dos hospitais e consultórios. Aos poucos, vai aumentando o número de médicos que, em vez de impor índices estreitos para todo mundo, aceitam alargá-los de acordo com o perfil de cada paciente. Recentemente, dois estudos tiraram da sombra a discussão que se trava no meio médico, ao colocar em xeque a redução exagerada dos parâmetros de glicemia e colesterol. “O que se está provando é que, abaixo de determinados limites, se anulam os benefícios decorrentes dessa diminuição ou, pior, todo o esforço pode se transformar em risco para o coração”, diz o cardiologista Raul Dias dos Santos, do Instituto do Coração em São Paulo.

O primeiro estudo, conduzido pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos, mostrou que reduzir demais os índices de glicose no sangue pode aumentar o risco de pacientes diabéticos tipo 2 sofrerem um infarto fatal – acidente que, em tese, deveria ser evitado pelo controle glicêmico agressivo. O perigo é tanto que o estudo foi interrompido dezoito meses antes da data prevista para a sua conclusão. “Não há mais dúvida de que, para os pacientes diabéticos, o que vale é manter a glicemia o mais próximo do normal, sem diminuições exageradas”, diz o endocrinologista Marcos Tambascia, da Sociedade Brasileira de Diabetes. O outro estudo, patrocinado por laboratórios, avaliou a redução dos níveis do colesterol ruim, o LDL, pelo uso de remédios que combinam uma estatina com outro redutor de colesterol, o ezetimibe. Em vez de agir no fígado impedindo a fabricação de colesterol metabólico, como fazem as estatinas, o ezetimibe atua no intestino, bloqueando a absorção de colesterol contido nos alimentos. As duas drogas combinadas baixaram em 58% os índices de LDL, o mau colesterol, dos pacientes do estudo. Impressionante? Sim. Mas, ao contrário do que se previa, essa queda abrupta do colesterol LDL não puxou para baixo o número de mortes por infarto e derrame. A poderosa combinação produziu os mesmos resultados da terapia tradicional à base apenas de estatinas.

Com tais resultados, fortalece-se a idéia de que a redução excessiva do LDL não tem um impacto tão grande quanto se imaginava na prevenção de mortes por distúrbios cardiovasculares. Mas você pode tirar o sorrisinho do rosto. As comidas (deliciosamente) gordurosas não estão liberadas, não. O colesterol continua a ser um inimigo do coração. A questão, hoje, é se vale a pena baixá-lo drasticamente, no caso de pacientes com risco moderado de sofrer ataques cardíacos. Mesmo em relação àqueles de alto risco, já há cardiologistas perguntando: quão baixo é baixo demais? De qualquer forma, está-se demonstrando simplista a hipótese de que, quanto menor o LDL, maior é o ganho para a saúde. Sua diminuição, por si só, não bastaria para evitar infartos. “Afirmar que a redução do LDL é suficiente para afastar perigos é como dizer que aspirina é boa para o coração porque diminui a dor de cabeça”, diz o americano Gary Taubes, autor do livro Good Calories, Bad Calories. Nessa linha de raciocínio, os benefícios obtidos com as estatinas se deveriam mais à redução das inflamações das artérias do que propriamente à baixa do LDL. Ninguém discute, porém, o fato de que o aumento dos índices de bom colesterol, o HDL, é uma poderosa medida cardioprotetora. Ocorre que as estatinas agem muito timidamente no aumento do HDL, e ainda não existe um remédio seguro capaz de elevar a concentração dessa gordura saudável no sangue. A única maneira garantida de aumentar significativamente o HDL circulante é justamente circular – ou seja, exercícios aeróbicos e com peso cinco vezes por semana.

Divulgação
Laboratório farmacêutico: os fabricantes de remédios são os grandes beneficiados com a rigidez dos controles, já que não dá para manter-se dentro dos limites estreitos sem o auxílio de estatinas, anti-hipertensivos, e por aí vai

Embora tenham sido demonizados, o colesterol e a glicose são imprescindíveis para o bom funcionamento do organismo. Quando se diminuem dramaticamente esses componentes, o resultado é um desequilíbrio perigoso. A glicose obtida pelo sistema digestivo a partir da metabolização dos carboidratos é o principal combustível das células. O colesterol, por sua vez, é um tipo de gordura de grande utilidade. Serve para sintetizar hormônios, produzir vitamina D e formar membranas celulares. Algumas pesquisas sugerem que níveis muito baixos de colesterol implicam um aumento no risco de aparecimento de tumores malignos. Uma delas foi publicada na revista médica Journal of the American College of Cardiology. A falta de colesterol também está associada com quadros de depressão e ansiedade, porque causa diminuição dos níveis de serotonina, substância cerebral associada à sensação de bem-estar.

Até mesmo baixar demais a pressão arterial pode ser ruim. “Ainda não há consenso sobre até que ponto é seguro reduzi-la”, diz o médico Décio Mion, chefe do departamento de hipertensão do Hospital das Clínicas, de São Paulo. A análise de gráficos mostra que, a partir de patamares abaixo de 12 por 8, ocorre uma curva em J. Ou seja, a incidência de mortalidade entre cardiopatas volta a aumentar. As mortes se dão principalmente nos grupos cuja pressão diastólica, a mais baixa, situa-se em índices inferiores a 6,5. A suposição é que, ao se reduzir a pressão diastólica, diminui-se também a pressão no bombeamento de sangue às coronárias, o que pode causar isquemia.

Atualmente, milhões de pessoas, ao redor do mundo, entopem-se de medicamentos para controlar a pressão, o colesterol e a glicemia. Só as estatinas são consumidas regularmente por mais de 25 milhões de pacientes, dos quais cerca de 500 000 estão no Brasil. Como se chegou a essa perseguição incansável de índices reduzidos de todos esses fatores? Tudo começou no fim da década de 70, quando pesquisadores decidiram investigar populações longevas, com pouca incidência de doenças cardíacas. O que, afinal de contas, chineses, esquimós, japoneses e pigmeus africanos tinham em comum? A resposta não demorou a vir: valores de colesterol, pressão e glicemia abaixo dos habitualmente encontrados entre os ocidentais. Nessas populações, a pressão média era menor do que 12 por 8, o colesterol total ficava em torno de 130 e a glicemia não passava de 100. Foi com base nesses dados que os médicos estabeleceram que o correto era investir na redução drástica dos parâmetros. Decorridos trinta anos de controle férreo, o que se sabe é que a maioria das vítimas fatais de infartos ou derrames apresentava taxas relativamente normais de colesterol. Esse é um argumento e tanto para os que defendem a revisão dos critérios vigentes.

Os cardiologistas também discutem se não se está exagerando na indicação de medicamentos. Nos Estados Unidos, onde se faz propaganda de remédio como de refrigerante, um comercial recente trazia o inventor do coração artificial, o cardiologista Robert Jarvik, à beira de um lago enquanto fazia o elogio do Lípitor, a estatina mais vendida nos cinco continentes. Segundo o comercial, com o remédio é possível reduzir em 36% os infartos em pacientes de alto risco para doenças cardiovasculares. Analisado com lupa, porém, esse número não quer dizer grande coisa. Os estudos que compararam a eficácia do Lípitor em relação a placebos mostram que a taxa de mortalidade por infarto no grupo dos que tomaram o medicamento foi de 2%, contra a de 3% entre os que receberam pílulas de farinha. Outra base estatística, esta utilizada pelos médicos para avaliar a efetividade de um remédio, o NNT (sigla em inglês para Number Needed to Treat), é ainda mais impressionante (veja quadro abaixo).

A polêmica sobre até que ponto vale a pena diminuir os índices de colesterol, glicemia e pressão arterial é mais uma prova de que a medicina é uma ciência de verdades transitórias. Todos esses componentes devem ser levados em conta, repita-se. Entretanto, como se vê agora, o melhor não é seguir baixando-os. Em se tratando de doenças cardiovasculares, os fatores de risco são múltiplos e entrelaçados. Um paciente nunca é igual ao outro, ainda que aparentemente tenham riscos cardiovasculares muito semelhantes. “O tratamento tem de ser individual. A rigidez das metas depende exclusivamente do histórico de cada paciente”, diz o cardiologista Otávio Rizzi Coelho, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Também na cardiologia, o rumo é o da individualização do tratamento. A boa notícia é que, para a maioria das pessoas, essa customização, para usar um termo em voga, representa um afrouxamento dos controles, uma diminuição da neurose em relação à leitura dos exames de check-up e um aumento do índice geral de satisfação e saúde.

Quando o diet engorda

Agora, até o refrigerante sem açúcar está na berlinda. O consumo de uma latinha da bebida por dia aumenta em 34% os riscos de ocorrência da síndrome metabólica – conjunto de fatores que predispõem às doenças cardiovasculares e ao diabetes. A conclusão é de um estudo feito por médicos da Universidade de Minnesota, nos Estados Unidos, e publicado recentemente na revista Circulation, da Associação Americana do Coração. O refrigerante diet (light ou zero, como preferir) seria, inclusive, mais pernicioso à saúde do que a gordura saturada. Para se ter uma idéia, com a ingestão diária de dois hambúrgueres ou de uma porção de batata frita, a probabilidade de manifestação da síndrome metabólica é de 26% e 25%, respectivamente. Os pesquisadores de Minnesota acompanharam os hábitos alimentares de 9 514 homens e mulheres entre 45 e 64 anos durante quase uma década. Ao final, quase metade dos participantes eram portadores da síndrome metabólica. A maioria apresentava acúmulo de tecido adiposo na região abdominal, um dos cinco fatores de risco da doença, ao lado de pressão alta, colesterol e triglicérides alterados e glicemia elevada.

Há pelo menos três hipóteses para explicar a influência negativa do refrigerante sem açúcar. A primeira delas diz respeito a substâncias presentes em sua composição. “Suspeita-se de que essas bebidas, como o cigarro, estimulem a inflamação das paredes das artérias, o que pode deflagrar infartos e derrames”, diz o médico Marcus Bolívar Malachias, diretor do departamento de hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia. A outra suposição é de ordem comportamental. Como a bebida é sem açúcar, muita gente acaba abusando de outros alimentos mais calóricos. A terceira hipótese sobre a relação entre refrigerante diet e síndrome metabólica foi fornecida por pesquisadores da Universidade de Purdue, também nos Estados Unidos, em artigo na revista científica Behavioral Neuroscience. Em experiências com ratos de laboratório, eles mostraram que a sacarina (adoçante artificial bastante comum na formulação dos refrigerantes diet) pode engordar mais do que o açúcar.

Durante cinco semanas, nove roedores receberam iogurte adoçado com sacarina e outros oito, iogurte e açúcar. Surpreendentemente, ao término dos estudos, os ratos do primeiro grupo estavam 20% mais gordos que os do segundo. A explicação é que, como os alimentos à base de adoçantes artificiais satisfazem menos que os adoçados com açúcar, os ratos do adoçante comeram maiores quantidades. Além disso, com a falta de ingestão de açúcar de verdade, o ritmo metabólico dos roedores baixou, favorecendo o acúmulo de tecido adiposo.

Adriana Dias Lopes

Fonte: http://veja.abril.com.br/200208/p_102.shtml

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Matéria sobre Estatinas x Colesterol, Revista Época, edição 520 de 05/05/2008

Matéria veiculada na Revista Época, edição 520 de 05/05/2008, com a manchete:

colesterol -Talvez o seu médico tenha deixado de contar: novas pesquisas afirmam que os remédios mais receitados não beneficiam a maioria dos pacientes

SAÚDE & BEM-ESTAR

01/05/2008 – 23:30 | Revista Época, Edição nº 520

Revista Época edição 520 de 05/05/2008Colesterol: o que o médico não lhe diz

Novas pesquisas sugerem que as pílulas mais receitadas não beneficiam a maioria dos pacientes

CRISTIANE SEGATTO, COLABOROU LAILA ABOU MAHMOUD

O professor Wanderley Marques Bernardo, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), é um sujeito persistente. Não sossega enquanto não prova por A mais B que as vantagens apregoadas pelo fabricante de determinado remédio são excelente peça de marketing baseada em ciência discutível. Nos últimos seis anos, Bernardo se dedica a avaliar o custo–benefício de tratamentos. Cirurgião torácico, trocou o bisturi pelo laptop. Cruza inúmeros dados para responder às secretarias de Saúde se vale a pena comprar as novidades oferecidas pela indústria. Um de seus alvos preferidos são os remédios para reduzir o colesterol. Ele não está sozinho. As drogas mais usadas para esse fim – chamadas estatinas – têm sido motivo de grandes discussões. Uma das mais importantes aconteceu em abril, durante o congresso do American College of Cardiology, realizado em Chicago, Estados Unidos. Análises feitas por diferentes pesquisadores em todo o mundo sugerem que o benefício dos remédios pode ser bem menor que os consumidores imaginam.

O debate foi iniciado por especialistas da chamada medicina baseada em evidências. A área criada nos anos 80 por David Sackett, da Universidade McMaster, no Canadá, é composta de médicos que tentam avaliar se um tratamento faz diferença a partir da análise fria dos estudos publicados. Não estão preocupados com histórias pessoais de sucesso ou insucesso. A ferramenta deles é a estatística. Bernardo aprendeu o novo ofício na Universidade de Oxford. “É importante que a população seja esclarecida sobre os limites da ciência e dos remédios”, diz. “É uma forma de minimizar o marketing malvado que não educa ninguém.”

As estatinas são a maior história de sucesso da indústria farmacêutica. Nenhuma outra categoria rendeu tanto dinheiro. São consumidas por 25 milhões de pessoas no mundo. No ano passado, produziram um faturamento de US$ 27, 8 bilhões. Metade desse valor foi conquistada pelo Lípitor (atorvastatina), da Pfizer. Em faturamento, ele é o primeiro do ranking da indústria. Os brasileiros compram nas farmácias 1 milhão de caixinhas de estatina a cada mês. O mais consumido é o genérico sinvastatina. O número dois é o Lípitor.

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As estatinas são a maior história de sucesso da indústria farmacêutica. Nenhuma outra categoria rendeu tanto dinheiro. Em 2007, foram US$ 27,8 bilhões

A forma agressiva como ele é anunciado ajuda a explicar tamanho sucesso. Nos EUA, a propaganda de remédios vendidos com receita médica pode ser feita diretamente ao consumidor. Isso não ocorre no Brasil, onde as empresas procuram convencer os médicos a receitar seus produtos. Pelas regras americanas, os anúncios de remédio podem aparecer em qualquer parte: TV, revistas, jornais, outdoors. Segundo o anúncio do Lípitor, o remédio reduz em 36% o risco de infarto em pacientes com outros fatores de risco além do colesterol alto (hipertensão, por exemplo). Poucos consumidores prestam atenção ao asterisco e às letras pequenas colocadas no pé da página. Elas informam que, num amplo estudo, 3% dos pacientes que tomaram pílulas sem efeito (placebo) tiveram um infarto. No grupo que tomou Lípitor, o índice foi de cerca de 2%.

O que os números significam? A cada cem pessoas, três no grupo placebo e duas no grupo do remédio tiveram um infarto. O benefício creditado à droga é de um infarto a menos a cada cem pessoas. Ou seja: para evitar um infarto, é preciso que cem pacientes tomem o remédio por mais de três anos. É o que os estatísticos chamam de número necessário para tratar (NNT). Os outros 99 pacientes não tiveram nenhum benefício mensurável.

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WANDERLEY MARQUES BERNARDO
46 anos
O cirurgião torácico trocou o bisturi pelo laptop. Nos últimos seis anos, se dedica a avaliar o custo–benefício de medicamentos como as estatinas. “A população precisa ser informada sobre os limites dos remédios

E de onde vieram os 36%? Isso é o que os especialistas chamam de risco relativo, uma artimanha freqüentemente usada pela indústria para tornar mais atraentes os resultados dos estudos. A conta não é mentirosa, mas não expressa com clareza o real benefício dos remédios. O risco de infarto verificado no grupo que tomou Lípitor (1,94%) é dividido pelo risco observado no grupo placebo (3%). O resultado da divisão é 0,64. O passo seguinte é verificar quanto o remédio evitou que os riscos fossem iguais nos dois grupos. Basta subtrair 0,64 de 1. O resultado é 0,36, ou 36%.

Dizer que o remédio reduz o risco em 36% é mais impactante que explicar que apenas um infarto em cem será evitado, certo? “É verdade que a publicidade usa a cifra mais bombástica”, diz Eurico Correia, gerente-médico de grupo de produtos da Pfizer. “Mas a redução de risco de 1% ou 2% no enorme universo de consumidores significa salvar a vida de muita gente.”

Sim, mas, em nome da transparência que os consumidores merecem, eles precisam saber que poucos terão vantagem. “A maioria está tomando um remédio sem ter nenhuma chance de benefício e sofrendo o risco de enfrentar efeitos colaterais”, disse James M. Wright, professor da University of British Columbia, à revista BusinessWeek. Wright concluiu que as estatinas salvam vidas no grupo de pessoas que já tiveram um infarto. Nessa situação, os remédios realmente evitam a ocorrência de novos infartos e reduzem o risco de morte. Para essas pessoas, as estatinas são fundamentais.

No caso de quem nunca infartou, a situação é diferente. Wright verificou uma grande redução nos níveis de colesterol em homens de meia-idade que tomam estatinas. Mas a queda no número de infartos foi pouco significativa. Apesar dessas evidências, o bombardeio da propaganda pró-estatina é fortíssimo nos EUA. Alguns especialistas chegam a dizer – ainda que em tom de brincadeira – que as estatinas são tão importantes para o combate das doenças cardiovasculares que deveriam ser colocadas na água encanada, como o flúor que evita cáries.

É um evidente exagero. No Brasil, não se escuta esse tipo de comentário, mas poucos médicos têm uma visão crítica em relação aos remédios. A maioria dos pacientes que chega ao consultório com colesterol um pouco acima do normal sai com receita de estatina. Além das principais marcas – Lípitor (atorvastatina) e Crestor (rosuvastatina) –, há vários produtos genéricos (sinvastatina, pravastatina, lovastatina…). Seu benefício na prevenção do primeiro infarto é semelhante ao do Lípitor.

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CÉLIA CARAN
50 anos
A artesã não tinha colesterol extremamente alto, mas o histórico de infarto na família convenceu seu médico a receitar estatina. “Resolvi mudar de vida.” Ela faz alongamento em praças públicas, caminha uma hora por dia e ainda pratica ioga

Um estudo divulgado no congresso do American College of Cardiology gerou mais discussão. Os médicos ouviram os resultados da pesquisa realizada com o remédio Vytorin, fruto da parceria entre as empresas Merck e Schering-Plough. A droga é uma combinação entre uma estatina genérica (sinvastatina) e outro tipo de redutor do colesterol chamado Zetia. O estudo revelou que o Vytorin não é mais eficaz que o produto genérico consumido isoladamente. Segundo os fabricantes, o estudo não é prova de que o Vytorin não funciona. As empresas argumentam que a pesquisa avaliou apenas o efeito do remédio sobre a espessura da artéria carótida – um parâmetro usado para analisar o acúmulo de colesterol e prever o risco de infarto. De fato, o estudo não responde definitivamente se o remédio reduz ou não o risco de infarto ou derrame. Mas as empresas conheciam o resultado do estudo e só o divulgaram quase dois anos depois do término da pesquisa. Enquanto isso, continuaram ganhando muito dinheiro com o Vytorin, que custa três vezes mais que o remédio genérico.

A justificativa dos médicos para tantas prescrições é a necessidade de combater o colesterol ruim (LDL) e aumentar o colesterol bom (HDL). O LDL contribui para a formação de placas de gordura nas artérias (leia a ilustração). Isso prejudica a passagem do sangue e aumenta o risco de infarto e derrame. O HDL age como um detergente nas artérias, ajudando a eliminar o LDL. Os remédios atuam nas duas frentes. Nos últimos anos, as metas de colesterol preconizadas pelas entidades médicas caíram sensivelmente. No início dos anos 90, um LDL de 130 miligramas por decilitro de sangue era considerado normal. Atualmente, é desejável que seja inferior a 100 miligramas por decilitro. Pessoas com outros fatores de risco além do colesterol (tabagismo, hipertensão, diabetes, histórico de infarto na família, obesidade, sedentarismo, nível elevado de triglicérides) devem manter o LDL em 70 miligramas por decilitro. É possível reduzir o colesterol com a adoção de uma vida saudável – atividade física, alimentação baseada em carnes magras, fibras, frutas e cereais integrais. A maioria das pessoas, no entanto, não consegue uma redução tão drástica sem tomar os remédios. Se as metas de colesterol continuarem caindo ano após ano, em breve talvez ninguém escape de tomar as estatinas. E, na maioria dos casos, sem ter benefício.

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Quem toma estatina pode até ficar feliz com a queda dos níveis de colesterol. Mas pode infartar do mesmo jeito. Outros fatores de risco precisam ser controlados

Os céticos desconfiam da isenção dos comitês que preparam as diretrizes americanas. Essas diretrizes acabam sendo adotadas em boa parte do mundo – incluindo o Brasil. “É quase impossível encontrar alguém que acredite firmemente nas estatinas e não tenha nenhum vínculo com a indústria farmacêutica”, afirma Rodney A. Hayward, s professor da Universidade de Michigan. Houve uma grande controvérsia quando foram divulgadas as metas de colesterol de 2004. Oito dos nove especialistas tinham vínculos com a indústria.

“Em quase todas as áreas da medicina, uma mesma droga parece ser mais benéfica nos estudos bancados pela indústria que nas pesquisas financiadas pelos governos”, disse a ÉPOCA Nortin M. Hadler, professor de Medicina da Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill. Hadler é um crítico da indústria farmacêutica e autor do livro The Last Well Person – How to Stay Well Despite the Health-Care System. Em português, algo como A Última Pessoa Saudável – Como Ficar Bem Apesar do Sistema de Saúde. “É fundamental que a sociedade aprenda o que é o NNT e passe a cobrar essa informação dos médicos e dos fabricantes.”

O NNT de 100 verificado no caso das estatinas é altíssimo quando comparado com o de outros remédios. Para evitar um infarto em hipertensos, é preciso tratar três pacientes com aspirina (NNT de 3). Para evitar uma morte por meningite, é preciso tratar um paciente com dexametasona (NNT de 1). É fundamental considerar o NNT e também o risco de efeitos colaterais. Que vantagem leva o paciente que paga caro por um remédio, não tem benefícios e ainda sofre reações indesejadas?

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FERNANDO LOZANO
48 anos
O publicitário tinha colesterol alto e fumava muito. Infartou aos 43 anos. Não quer correr o risco novamente. Toma estatina, faz esteira e diz ter tentado melhorar a alimentação. Mas é do tipo acelerado. “Vivo em estado de alerta permanente”

“Cerca de 30% dos consumidores de estatinas sofrem algum tipo de efeito colateral, mesmo que seja leve”, diz a cardiologista Suzana Alves da Silva, do Departamento de Pesquisa Clínica do Hospital Pró-Cardíaco, no Rio de Janeiro. Podem ocorrer dores musculares, desconfortos gastrintestinais, náuseas, constipações, insônia. Alguns estudos apontaram dificuldades de memória e até câncer, mas isso não foi confirmado. A pior ameaça é uma grave doença muscular (rabdomiólise), que pode levar à insuficiência renal e à morte. É algo raro: afeta uma pessoa a cada 4 milhões. Em 2001, a estatina Lipobay (cerivastatina), da Bayer, foi retirada do mercado devido ao número de pacientes que apresentaram o problema. Nos Estados Unidos, 31 consumidores do remédio morreram.

Nem sempre os médicos mencionam o risco de efeitos colaterais. A ênfase é colocada nos benefícios do remédio, como se ficar sem eles fosse um atentado contra a vida. A artesã Célia Caram, de 50 anos, recebeu sua primeira receita de estatina há oito anos. “O médico de meu marido disse que eu deveria tomar o remédio porque, na menopausa, ficar sem ele é óbito na certa.” A lógica por trás desse raciocínio é que a redução dos níveis de estrógeno (um protetor das artérias) durante a menopausa aumenta o risco de infarto. O colesterol de Célia não era extremamente alto (LDL de 176), mas ela era ex-fumante e seu pai havia morrido de complicações após uma segunda cirurgia de ponte de safena. Esses fatores pesaram na decisão do médico. Talvez Célia pudesse ter tentado baixar o colesterol com exercícios e mudanças na dieta antes de começar a tomar remédios. Mesmo com as pílulas, ela decidiu melhorar seu estilo de vida. Caminha uma hora por dia e depois faz alongamento em praças públicas. Duas vezes por semana, emenda esse exercício com as aulas de ioga. O colesterol baixou para 109, e Célia pensa em parar de tomar o remédio. “A estatina faz parte de um conjunto. Não faz milagre”, diz.

Quem se beneficia

A dificuldade dos médicos é saber quem vai se beneficiar dos remédios. Mesmo que eles conheçam os dados de NNT, a conclusão pode não se aplicar a um paciente específico. E se aquele indivíduo que o doutor tem diante de si for justamente o único felizardo que será salvo do infarto num grupo de cem consumidores? A diferença entre tomar ou não o remédio pode ser a diferença entre a vida e a morte. Nessa dura tarefa, uma das principais ferramentas usadas pelos cardiologistas é a Escala de Framingham. Ela prevê o risco de infarto dentro de dez anos a partir dos fatores de risco existentes (calcule seu risco). É apenas uma pista do que pode acontecer. A regra seguida pela maioria dos cardiologistas é que pessoas com colesterol acima do ideal e vários fatores de risco devem tomar estatina. Quem já infartou também não deve ficar sem o remédio. Nesse caso, a estatina reduz o risco de um novo infarto e de morte em grande parte dos pacientes.

No grupo de pessoas com colesterol alto e que já infartaram, o NNT das estatinas cai para 20. Ou seja: a cada 20 pessoas que tomam o remédio, uma escapa da morte. “Se eu não desse estatina para os pacientes de alto risco, estaria sendo antiético”, diz Raul Dias dos Santos Filho, diretor da Unidade Clínica de Dislipidemias do Instituto do Coração (Incor), em São Paulo. “Nessas situações, elas realmente evitam mortes.”

O publicitário Fernando Lozano, de 48 anos, infartou em 2003 e não está disposto a arriscar. Tinha colesterol alto e fumava muito. O pai sofreu três infartos, o avô foi morto por um. Lozano toma sinvastatina e está com o colesterol controlado. Faz esteira e diz ter tentado s melhorar a alimentação. É do tipo acelerado, nervoso. “Vivo em estado de alerta permanente”, diz. Acha que o estresse foi a causa do pico de colesterol verificado um mês antes de infartar. Ou a própria razão do infarto. O colesterol pode contribuir para os ataques cardíacos, mas não pode ser encarado como o único inimigo. Muitos pacientes tendem a acreditar que a pílula os libera da necessidade de evitar os outros fatores de risco. A indústria também vende a ilusão de que a simples redução do colesterol livra o consumidor do infarto. Quem toma estatina pode até ficar feliz com a queda dos níveis de colesterol. Mas pode infartar do mesmo jeito. “A indústria não vende uma mentira. É verdade que as estatinas reduzem o colesterol”, diz a cardiologista Suzana. “Mas isso não significa que todos os infartos serão evitados.”

O cirurgião Bernardo concorda. Há dois anos ele não faz exames de colesterol. Acha desproporcional a importância dada ao combate da substância fabricada no fígado e presente em alimentos gordurosos. “Não dosamos colesterol todos os dias. Ele pode estar elevado num dia e não estar em outro. É importante que as pessoas percebam que outros fatores podem ceifar a vida independentemente do controle bioquímico de seu sangue.” O pai de Bernardo morreu de infarto no ano passado. Tinha colesterol normal e ia periodicamente ao cardiologista. Atravessava um período de estresse. Bernardo acredita que isso tenha contribuído para a morte. A descarga constante dos hormônios adrenalina, noradrenalina e cortisol lesa a camada interna dos vasos sanguíneos, chamada endotélio. O desgaste dessa parede costuma gerar aglomerados de gordura e células que entopem as artérias.

Cerca de 20% dos brasileiros têm colesterol alto, segundo um levantamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Ele pode não ter a importância que as pessoas imaginam. Mas em alguns pacientes não deve ser desprezado. “Nos principais congressos, há sempre debates acalorados entre o pessoal da medicina baseada em evidências e os cardiologistas clínicos”, afirma Antonio Carlos Chagas, presidente da SBC. “O pesquisador diz que não há vantagem para a maioria das pessoas, e o clínico vê que para o paciente dele há benefício.” Segundo Chagas, a maioria dos pacientes tem três fatores de risco. Alguns têm colesterol ruim alto e colesterol bom baixo. “Podem morrer só por isso.” Ele acredita que a divulgação do NNT pode fazer o público achar que não vale a pena tomar os remédios. Não é o que pretende esta reportagem. A intenção de ÉPOCA é contribuir para que cada indivíduo possa ter consciência dos benefícios, riscos e custos dos tratamentos. Antes de entrar na farmácia, as pessoas precisam saber que boa parte delas vai pagar R$ 80 por mês, estar sujeita a efeitos colaterais e ter uma chance remota de benefício.

Muitos médicos têm pouco conhecimento sobre NNT, risco relativo e outros indicadores do custo–benefício dos tratamentos. Tornam-se presas fáceis da propaganda incisiva da indústria farmacêutica. Antes de receitar estatinas, deveriam apostar nas mudanças de estilo de vida. Nem todos os pacientes conseguem concretizá-las. Mas precisam ter a chance de escolha. Em geral, quem começa a tomar estatina fica com ela a vida inteira. O custo de R$ 80 por mês multiplicado por anos a fio se torna absurdo quando se considera que poucos são os beneficiados. Por outro lado, o preço de não tomar o remédio pode ser a morte, ainda que isso ocorra com a minoria. A decisão é difícil e envolve uma avaliação minuciosa feita por um cardiologista preparado. E, cada vez mais, com a participação de pacientes menos passivos e bem informados. Esse é o resultado do trabalho de provocadores incansáveis como Wanderley Bernardo.

Uma viagem pelas artérias

Os estragos do colesterol, o que fazer para baixá-lo e as limitações do tratamento com remédios

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Fotos: Frederic Jean/ÉPOCA, Daniela Toviansky/ÉPOCA, shutterstock.com
Infográfico: Marco Vergotti e Nilson Cardoso

Fonte: Revista Época, edição 520 de 05/05/2008.